1. Hepatita crinică cu virus B
Interferon - conventional sau pegylat, Lamivudina pot fi utilizate ca terapie initiala
1.1. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe pozitiv Criterii de includere in tratament: -biochimic: ALT = 2X N = 6 luni - virusologic: AgHBs pozitiv = 6 luni AgHBe pozitiv si anti Hbe negativ ADN-VHB = 100 000copii/ml IgG anti-VHD negativ
morfologic – hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell) varsta = 65 ani
Scheme terapeutice utilizate:
Interferon conventional 4,5-5MU/zi sau 9-10MUx3/sapt, 4- 6 luniInterferon pegylat pe o durata de 6 luni.
Pacientii cu contraindicatie sau nonresponderi la Interferon pot primi Lamivudina
Lamivudina - 100mg/zi.
Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de 2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudinasi se opreste tratamentul.
Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac antiHbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.
Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeutic
Rezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. -In cazul responderilor tratamentul se continua 6 luni dupa seroconversia AgHBe (verificata la 3 si 6 luni).
1.2. Hepatita cronica cu Virus B cu AgHBe negativ Criteriile de includere in tratament: Aceleasi ca si la forma HBeAg pozitiva, AgHBe negativ si anti-HBe pozitiv La pacientii cu incarcatura virala intre 104 si 105 copii/ml, in luarea deciziei terapeutice primeaza rezultatul histologic.
Scheme terapeutice utilizate:
Interferon conventional: 4,5-5 MUx 3/sapt 12 luniInterferon pegylat: 12 luniLamivudina: - 100mg/zi.Evaluarea raspunsului initial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT. Daca nu s-a obtinut normalizarea ALT se recomanda efectuarea ADN-VHB. Daca aceasta nu a scazut cu mai mult de2log10 se considera rezistenta primara la Lamivudinasi se opreste tratamentul.Ulterior, se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT, Ag HBe si Ac antiHbe. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua pana la maximum 5 ani.Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeuticRezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice.
1.3.Infectia cronica VHB- alte situatii Ciroza VHB clasele Child A,B,C cu ADN-VHB = 103 copii/ml, indiferent de statusul HBe:
Lamivudina - 100mg/zi. -Se vor verifica periodic, la interval de 6 luni, ALT. In functie de raspunsul biochimic si virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua.Cresterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei iar cresterea viremiei sub tratament se considera rezistenta si lipsa de raspuns terapeuticRezistenta si lipsa de raspuns impun reevaluarea pacientului si luarea unei noi decizii terapeutice. -Hepatita recurenta in ficatul transplantat:profilaxie Lamivudina+ globulina umanaterapie: Lamivudina =12 luni?cit timp exista beneficiu
1.4. HEPATITA CRONICA asociata cu:
1.4.1. Glomerulonefrita
1.4.2. PNA
1.4.3. Vasculita de hipersensibilitate (crioglobulinemica) +/- glomerulonefrita
1.4.4. Imunodepresie (terapie imunosupresiva, antineoplazica) cu Ag HBs pozitiv ? Lamivudina (odata cu terapia imunosupresiva si 3-6 luni dupa sistarea acesteia)
1.4.5. Hemodializa: pacientii pot primi tratament cu IFN, Lamivudina in doze adaptate functiei renale.
1.4.6. Hepatita cronica VHB+VHC
se trateaza cu Interferon (sau de preferat Interferon pegylat) activ asupra ambelor virusuri se trateaza virusul care este replicativ daca ambele virusuri sunt replicative:se trateaza VHC (cu Interferon pegylat+Ribavirina)daca persista ADN-VHB ? se continua cu Lamivudina
1.4.7. Hepatita cronica cu VHB+VHD
Criterii de includere in tratament:
biochimic: ALT = 2X N = 6 lunivirusologic: AgHBs pozitiv = 6 lunianti Hbe pozitiv sau AgHBe negativ IgG anti-VHD pozitiv ADN-VHB pozitiv sau negativmorfologic – hepatita cronica: ANI = 4 (Knodell) varsta = 65 ani
Se vor efectua ADN-VHB, ARN-VHD (optional) Pacientii vor fi tratati in functie de virusul replicativ.
In cazul replicarii VHD: Interferon conventional 9/10 MU x 3 /saptamana timp de 12 luni
2. Hepatita cronică cu virus C
Interferon pegylat
Criterii de includere in terapie:
ALT normale sau crescuteARN-VHC detectabilHepatita cronica morfologic cu scor Metavir: A = 2 si F =2; Ishack ANI = 6 si = F3Varsta = 65 ani
Scheme terapeutice utilizate:
a) Terapie combinata Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b+ Ribavirina
Intereferon pegylat alfa 2a 180 µg/saptamana sau Interferon pegylat 2b 1,5 µg/ Kgcorp/saptamana
PLUS
Ribavirina
1000 mg/zi la o greutate corporala intre 65 si 85 Kg PegIFN alfa 2b
1000 mg/zi la o greutate corporala sub 75kg PegIFN alfa 2a
1200 mg/zi la o greutate corporala peste 75kg
800 mg/zi la o greutate corporala sub 65 kg
1200 mg/zi la o greutate corporala peste 85kg
b) Monoterapia cu interferon pegylat: Interferon pegylat alfa 2a 180µg/saptamana;
Interferon pegylat alfa 2b 1µg/kg/saptamana Este indicata in caz de contraindicatii pentru Ribavirina sau reactii adverse la Ribavirina
Durata terapiei: 48 saptamani pentru genotipul 1/4; 24 saptamani genotip2/3 (+ Ribavirina 800mg/zi)
Raspunsul la terapie se apreciaza: -Biochimic: normalizarea ALT -Virusologic: scaderea incarcaturii virale (ARN-VHC) cu = 2 log sau sub limita detectabila la 12 saptamani
ARN-VHC se determina:
la inceputul terapieila 12 saptamani de terapiela 24 saptamani daca nu s-a obtinut negativarea viremiei la 12 saptamanila 24 saptamani dupa terminarea terapiei
Daca la 12 saptamani de la debutul terapiei ARN-VHC este nedetectabil se continua tratamentul pana la 48 saptamani
Daca la 12 saptamani ARN-VHC este detectabil, dar a scazut cu =2 log fata de nivelul preterapeutic se continua terapia pana la 24 saptamani cand se face o noua determinare a ARN-VHC. Daca ARN-VHC este pozitiv la 24 saptamani, terapia se opreste. Daca ARN-VHC este negativ la 24 saptamani, se continua tratamentul pana la 48 saptamani.
Daca la 12 saptamani de terapie ARN-VHC a scazut cu mai putin de 2 log 10 sau nu a scazut, terapia de opreste.
Hepatita Cronica cu VHC – Situatii particulare:
? Bolnavi cu recadere si refractari -recaderile dupa monoterapia cu Interferon conventional se trateaza cu Interferon pegylat + Ribavirina -Non-responderi la terapia combinata Interferon + Ribavirina: nu se trateaza (nu exista strategii actuale satisfacatoare)
-Recadere dupa terapia combinata pot fi tratati cu IFN pegylat si Ribavirina, conform algoritnului terapeutic aplicat la pacientii naivi
Ciroza compensata VHC – se trateaza conform schemei terapeutice din Hepatita Cronica C
Manifestarile extrahepatice fara boala hepatica – sunt de competenta specialitatilor respective
Bolnavii cu talasemie – pot primi tratament
Bolnavii cu Hemofilie – pot primi tratament
Bolnavii dializati– pot primi tratament
Algoritmul de tratament cu InterferonPegylat în Hepatita cronică virală C - Inițiere tratament
Viremie pozitiva
12 sapamani
24 saptamani
48 saptamani
Sursa: http://www.cnas.ro/page/10-criteriile-de-eligibilitate-pentru-includerea-in-tratamentul-antiviral-i-alegerea-schemei-terapeutice-la-pacientii-cu-hepatita-cronica-virala-b-c-d.html